通信作者：陈香美，解放军总医院第一医学中心 国家慢性肾病临床医学研究中心 肾脏疾病国家重点实验室（2011DAV00088）国家肾病专业医疗管理与控制中心，北京 100853，Email：xmchen301@126.com

【摘要】 营养不良是慢性肾脏病的常见并发症，是慢性肾脏病发展和患者死亡率升高的危险因素。2005年制定的中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》推动了我国慢性肾脏病营养治疗及其临床研究的进展。近年来国际上和我国肾脏病学者发表的慢性肾脏病营养治疗循证医学证据不断涌现，因此，需要制定和更新新版指南。专家组针对慢性肾脏病早期、透析前、终末期肾脏病血液透析和腹膜透析以及肾移植受者的营养不良特点制定本指南，为临床实践提供指导性意见。

【关键词】 慢性肾脏病； 营养不良； 营养治疗

基金项目：北京市科技重大专项（D171100002817002，D181100000118002）

第一部分 概述

一、前言流行病学调查显示，全球慢性肾脏病（chronickidney disease，CKD）患 病 率 约 为 14.3%［1］，中 国CKD患病率约为10.8%［2］。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵，已成为严重影响国人健康的重要公共卫生问题。随着肾功能的下降，CKD患者心血管事件和死亡风险显著升高［3］；CKD进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）后依赖透析或肾移植维持生命，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担［4］。因此，有效预防和延缓CKD进展的需求迫在眉睫。

营养不良是CKD常见并发症，是CKD发生［5‐6］、进展［7‐9］以及心血管事件与死亡［9‐10］的危险因素。我 国CKD患者营养不良的患病率为22.5%~58.5%；血液透析患者营养不良的患病率为30.0%~66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率 11.7%~47.8%［11‐12］。因此，关注 CKD患者营养问题，将营养治疗贯穿于整个CKD治疗过程，对于提高CKD整体诊治水平、延缓疾病进展、改善患者预后以及减少医疗费用支出有着非常重要的意义。

二、指南编写方法

2005 年发布的中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》［13］，显著推动了我国 CKD营养治疗及其临床研究的进展，产生了许多基于中国 CKD 患者营养治疗的临床研究成果。随着近年来国际上 CKD营养治疗循证医学证据的不断涌现，为本指南的更新、制定奠定了基础。

自 2018年开始，由陈香美院士牵头，组建了肾脏病、血液净化及营养学专家组成的指南编写委员会，针对以下4个主要临床问题进行证据检索和评价：CKD患者的营养评估与监测，不同CKD分期的营养治疗方案，糖尿病与非糖尿病 CKD 患者营养治疗方案，血液透析、腹膜透析及肾移植受者的营养治疗方案。

证据来源：针对上述 4 个主要临床问题，检索Pubmed、中国知网（CNKI）及中国生物医学文献数据库（CBM）发表的英文和中文论文，分析论文是否可以回答主要临床问题，并评价论文的证据等级。

证据评价：本指南推荐意见采用推荐强度和证据等级相结合的方法。推荐强度分为：（1）推荐； （2）建议。证据等级分为5级，A：高度确定（荟萃分析等）；B：中度确定（随机对照研究等）；C：低度确定（观察性研究等）；D：很低度确定（专家共识、专家意见等）以及未分级：不能明确推荐。推荐意见采用专家一致性原则，存在不同专家意见时，采用投票大于 2/3 的专家意见。同时，借鉴和参考了国内外现有 CKD营养相关临床指南。指南编写委员会历时 2 年，经过 12 轮的讨论和修改，形成目前的中国 CKD 营养治疗临床实践指南，希冀为 CKD 患者的营养治疗给予指导性意见。

第二部分 CKD营养不良的定义及评估

一、CKD营养不良的定义

营养不良可以由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。2008 年，国际肾脏病与代谢学会提出蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）的概念：机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等［14］。专家组从 4 个方面［生化指标、非预期的体重降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和（或）热量摄入不足］制定PEW诊断标准，尤其是骨骼肌消耗情况，反映了肌肉合成、分解代谢异常的状况（表1）［14］，满足3项即可诊断PEW（每项至少满足1条）。上述标准提出动态监测“消耗”过程的重要性。研究表明，CKD 2 期开始即可出现 PEW，18%~48% 的透析前 CKD 患者合并 PEW，ESRD 患 者 PEW 发生率最高可达 75%［15］。荟萃分析结果显示维持性血液透析（MHD）患者 PEW 的患病率为28%~54%［2，16］。

二、CKD营养不良的评估

营养评估是 CKD 患者营养治疗的基础，应根据患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量、饮食调查、生化指标以及主观综合营养评估（SGA）的结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期监测，制定和调整营养治疗方案。

（一）人体测量

体质指数（BMI）被认为是 MHD 患者死亡率的独立预测因素［17‐18］。一项队列研究发现，男性非透析患者的高 BMI 与低全因死亡率相关［19］。皮褶厚度测量可用于评估以脂肪形式储存于体内的能量，上臂肌围则可反映肌肉蛋白保有量［20］。Bross等［21］的研究发现，以双能 X 线吸收测量法（DEXA）作为参照方法，肱三头肌皮褶厚度是能最精确估算体脂率的指标之一。在使用体重评估时，应注意根据患者情况选用实际体重、历史体重、体重变化和因各种原因导致的水肿时的调整体重来进行判断［22］。

（二）饮食调查

通过饮食调查如饮食记录或饮食日记等掌握CKD 患者的膳食摄入情况。饮食记录能减小因回忆进食内容而产生的误差；如果可以对食物进行称量，可进一步减小因估计摄入量而产生的误差［23］； 3~14 d 的饮食记录可以得到相对准确的结果［24］。饮食日记需要记录食物的种类及摄入量，通常由患者自己完成。美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）推荐使用 3 日饮食记录法进行饮食调查［22］。

（三）生化指标

血清白蛋白是透析患者死亡的强预测因子［25］。全因死亡率［26］，血白蛋白水平降低的腹膜透析患者2 年相对死亡率升高。前白蛋白可反映短期营养状况［27］，一项前瞻性队列研究显示前白蛋白水平是CKD 患者 3 年死亡率和住院率的预测因子［28］。此 外，胆固醇、三酰甘油、水电解质平衡也是营养评价的一部分。

（四）SGA

住院患者的营养风险指标及其他评估数据一致［29］。3项研究验证了 SGA 用于评价 MHD 患者营养状态的可靠性和准确性［30‐32］。K/DOQI 推荐使用SGA为CKD 5期患者进行营养评估［22］。

营养不良炎症评分法（MIS）是在 SGA 的基础上，增加了BMI、总铁结合力和血清白蛋白等指标，能评估营养状况和炎症反应［33］。研究发现，MIS与SGA 有较好的一致性［34］。K/DOQI推荐使用 MIS对MHD患者或肾移植受者进行营养评估［35］。

（五）人体成分分析

生物电阻抗分析法（BIA）包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等指标。研究表明，肌肉组织指数及脂肪组织指数与CKD 3~5期非透析患者营养状态相关［36］，肌肉组织指数还与腹膜透析患者的营养状况和死亡率相关［37］。BIA 测得的相位角与 MHD 患者的死亡率相关［38］，且与糖尿病CKD 5期患者营养状态相关［39］。

（六）炎症指标

CKD患者易处于炎症环境，会导致蛋白分解代谢增加、厌食或食欲下降，对机体营养状况造成影响［40‐41］。C反应蛋白（CRP）是CKD心血管事件和死亡率的强预测因子［42］。横断面研究发现，MHD 患者高敏CRP（hs‐CRP）水平与脂肪质量呈正相关［43］，与瘦体重［43］、血清白蛋白［44‐46］、血清前白蛋白［45］呈负相关；与 CRP<10 mg/L 的腹膜透析患者相比，CRP≥10 mg/L 的患者具有更高的 BMI和体脂率［47］；CRP 与 BIA 测得的相位角呈负相关［48］。Isoyama等［49］的研究发现，炎症因子 hs‐CRP、白细胞介素（IL）6 和肿瘤坏死因子 α（TNF‐α）与低握力水平相关。

三、CKD营养不良的监测

【推荐意见】

• CKD患者应重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性，建议每 2~4 周监测1次，稳定期每3个月监测1次（专家观点）

CKD患者应重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗的依从性：（1）蛋白质摄入量：通过计算氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）可获得患者实际蛋白质摄入量；（2）能量摄入：根据患者 3 日饮食记录，计算实际摄入能量。营养状况监测频率应根据患者疾病状况进行个体化实施。营养治疗初期建议每 2~4 周监测1次；稳定期建议每3个月监测1次。

第三部分 CKD营养治疗

一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗

（一）蛋白质

【推荐意见】

• CKD 1~2 期患者应避免高蛋白饮食（>1.3 g·kg-1·d-1）（1C）。

• 非持续性大量蛋白尿的 CKD 1~2 期患者推荐蛋白入量 0.8 g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。

• 对大量蛋白尿的 CKD 1~2期患者，建议蛋白入量0.7 g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）。

2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议 CKD 患者避免高蛋白饮食（>1.3 g·kg-1· d-1），进而降低肾病进展的风险［50］。2017年国家卫生和计划生育委员会发布的 CKD患者膳食指导中指出［51］，CKD 1~2期患者，无论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8~1.0 g·kg-1·d-1。2013年澳大利亚针对早期 CKD 预防及管理的指南指出：为避免 营 养 不 良 ，不 推 荐 ≤0.6 g·kg-1·d-1 的 低 蛋 白饮食［52］。

我国一项随机对照临床试验（RCT）研究将以蛋白尿为临床表现的非糖尿病CKD 1~2期患者（蛋白尿≥2 g/24 h的激素抵抗肾病患者）分为低蛋白饮食联合酮酸组（蛋白质摄入量为0.7 g·kg-1·d-1）与普通饮食组（蛋白质摄入量为 1.0 g·kg-1·d-1），随访1年的结果显示，低蛋白饮食联合酮酸组患者蛋白尿完全缓解率及部分缓解率均较普通饮食组显著升高，无营养不良发生，提示低蛋白饮食联合酮酸治疗有利于蛋白尿的缓解，具有肾脏保护作用［53］。意大利学者 Bellizzi 等［54］认为，肾病综合征患者中素食者的低蛋白饮食（0.7 g·kg-1·d-1）联合必需氨基酸或酮酸治疗，可以减少蛋白质丢失，防止营养不良发生。

（二）能量

【推荐意见】

• CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。

韩国一项观察性研究显示，CKD 1~3a 期患者能量摄入少于韩国人的饮食参考摄入量，随着肾功能进展，可能增加 PEW 的发生［55］。2013 年澳大利亚指南指出，建议对于早期 CKD患者，在保证足够热量摄入的同时，健康体重应维持相对稳定，变化不超过 5%，鼓励超重或肥胖患者减肥，使BMI接近18.5~24.9 kg/m2，体重的减轻意味着CKD的改善［52］。

（三）液体及无机盐

【推荐意见】

• 建议早期 CKD 患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d（钠2.3 g/d或食盐6 g/d）（2D）。

• 推荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。

• 建议 CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。

一 项 荟 萃 分 析 纳 入 11 项 RCT 研 究（738 例CKD 1~4 期患者），使用尿钠值进行钠摄入的评估及分组，低钠摄入组尿钠平均值104 mEq/d，高钠组为179 mEq/d，结果显示低钠摄入组收缩压、舒张压及尿蛋白均显著下降，表明限盐可减少蛋白尿、控制血压［56］。2013 年澳大利亚指南建议，将饮食钠摄入量限制在100 mmol/d（钠2.3 g/d或食盐6 g/d），以减少蛋白尿、降低血压，进而延缓 CKD 进展，并且不建议使用含大量钾盐的盐替代品［52］。该指南同时提出，有持续性高钾血症的患者应限制饮食钾摄入量［52］。一项针对 CKD 1~2 期高血压肾损害患者的观察性研究显示，与服用碳酸氢钠相比，食用丰富的水果和蔬菜同样可减轻患者的肾脏损害［49］。

二、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗

（一）蛋白质

【推荐意见】

• CKD 1~2 期糖尿病患者避免高蛋白摄入 （≥1.3 g·kg-1 ·d-1）（1B），建 议 蛋 白 质 摄 入 量 为0.8 g·kg-1·d-1（2B）。

研究数据表明成人糖尿病患者蛋白质摄入量0.8 g·kg-1·d-1即可维持氮平衡［57］。CKD 1~2期糖尿病患者由于能量摄入的限制可能会更多地摄入蛋白质来促进减肥，以富含蛋白质的食物替换富含碳水化合物的食物也有助于控制餐后高血糖。需要指出，高蛋白摄入（>1.3 g·kg-1·d-1）会增加糖尿病患者发生肾功能受损的风险［58］。一项系统评价研究指出，与脂肪和碳水化合物相比，高蛋白摄入（>1.3 g·kg-1·d-1）增加肾小球滤过率（GFR），而肾脏血流动力学的变化可能随着时间对肾功能产生不利影响［59］。一项长达 11 年的针对长期高蛋白饮食（>1.3 g·kg-1·d-1）对轻度肾功能不全患者［估算GFR（eGFR）55~80 ml·min-1·（1.73 m2）-1］影响的研究发现，高蛋白饮食引起肾功能显著下降［60］。因 此，限制高蛋白摄入可为CKD 1~2期糖尿病患者带来获益。一项荟萃分析显示，高蛋白摄入对糖尿病进展的影响因糖尿病类型而异，限制高蛋白摄入（>1.3 g·kg-1·d-1）对 1 型糖尿病患者有益，但对 2 型糖尿病患者则无益处。另一项关于 2 型糖尿病患者的前瞻性研究显示，3年的低蛋白饮食可使肾功能和蛋白尿获益［61］。目前指南推荐，CKD 1~2期糖尿病患者蛋白质摄入量为 0.8 g·kg-1·d-1，然而没有充足的证据支持长期低蛋白饮食（<0.8 g·kg-1·d-1）对糖尿病患者带来获益［62］。需要进一步研究来确定饮食蛋白质类型（动物性或植物性）对糖尿病患者肾功能和蛋白尿的影响［63］。

（二）能量

【推荐意见】

• 推荐CKD 1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35 kcal·kg-1·d-1（1 kcal=4.184 kJ），对于肥胖的 CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年 CKD 1~2 期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30 kcal·kg-1·d-1（2D）。

无论是 DKD 还是非 DKD、透析或非透析的CKD 患者，K/DOQI 指南和国际肾脏营养与代谢学会均建议总能量为30~35 kcal·kg-1·d-1，并根据身体活动水平进行调整［64‐65］。在久坐的老年患者中，30 kcal·kg-1·d-1的热量摄入可能已足够。

存在肥胖或超重的CKD 1~2期糖尿病患者，控制肥胖或超重也是防止 CKD发生和发展的重要策略。对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，建议女性摄入热量减少至1 200~1 500 kcal/d，男性摄入热量减少至 1 500~1 800 kcal/d 以达到控制体重的目标［66］。但是，如上所述，在糖尿病患者中应避免以富含蛋白质的饮食替代富含碳水化合物的饮食，以免促进CKD进展［67］。

（三）钠

【推荐意见】

• CKD 1~2 期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3 g食盐）（1A）。

涉及多项临床研究的荟萃分析结果显示，长期低盐饮食可以降低血压［68］。因糖尿病患者常常伴随高血压，低盐饮食可能有助于 DKD 患者的血压控制和蛋白尿降低［69］。目前针对 DKD患者的营养指南一致建议将饮食中钠的摄入量限制在 1.5~ 2.3 g/d［15，63，70］。但是，有部分研究报道，严格低钠饮食（<3 g 食盐）可能降低胰岛素敏感性、影响糖代谢。过低的钠盐摄入可能会引起肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统和交感神经系统的激活，进一步降低胰岛素敏感性［71］。

三、CKD 3~5期非糖尿病患者营养治疗

（一）蛋白质

【推荐意见】

• 推荐 CKD 3~5 期非糖尿病患者限制蛋白质摄入同时补充酮酸制剂，以降低 ESRD 或死亡风险（1A）。

• 推荐 CKD 3~5 期非糖尿病患者低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.3 g·kg-1·d-1），联合补充酮酸制剂（1B）。

2014年一项纳入34篇研究的系统评价结果显示，CKD 4~5期患者给予极低蛋白饮食（0.3 g·kg-1· d-1）联合酮酸，同时保障 35 kcal·kg-1·d-1热量摄入，可延缓患者进入透析［72］。2018 年一项纳入 23 个RCT 研究和 12 个动物实验的系统综述显示，极低蛋白饮食联合酮酸制剂可减少尿毒症毒素，降低代谢性酸中毒和血磷，延缓肾脏病进展［73］。2020 年K/DOQI 指南也更新了 CKD 患者的营养临床实践，对于代谢稳定的CKD 3~5期非透析患者，推荐限制饮食中蛋白质的摄入，以降低 ESRD 及死亡风险，改善生活质量。同时，低蛋白饮食（0.55~0.6 g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.28~0.43 g·kg-1·d-1）联合酮酸制剂可减少 CKD 3~5 期患者营养不良的发生［74］。

（二）能量

【推荐意见】

•建议 CKD 3~5 期非糖尿病患者热量摄入为30~35 kcal·kg-1·d-1（2C）。

• 建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入（2D）。

6 项对照研究证实透析前 CKD 患者热量摄入为 30~35 kcal·kg-1·d-1时，有助于维持机体的正氮平衡和营养状况［75‐79］。另外，年龄、性别、去脂体重和体力活动等传统因素，继发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症和慢性炎症等尿毒症相关因素共同影响CKD 3~5期患者的能量消耗，因此在制定能量摄入时应考虑上述因素［74］。

（三）钠

【推荐意见】

• 推荐 CKD 3~5 期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入（<2.3 g/d）以降低血压和控制容量（1C）。

• 建议 CKD 3~5 期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入（<2.3 g/d）以降低蛋白尿（2A）。

慢性肾功能不全队列研究是目前研究尿钠排泄与预后的最大的前瞻队列研究，结果显示 CKD3~4 期患者 24 h 尿钠排泄与 CKD 进展和全因死亡显 著 相 关［80］。 有 研 究 比 较 了 钠 盐 摄 入 量 60~80 mmol/d和180~200 mmol/d的非透析CKD患者的容量控制情况，结果显示限制饮食中钠盐摄入可有效控制容量［81］。上述研究钠盐的限制量为 2~ 2.3 g/d，因此将钠盐摄入限制在 2.3 g/d可获得较好的容量控制和血压。随机交叉对照研究证实控制钠盐摄入可减少蛋白尿［82‐83］。

（四）钾

【推荐意见】

• 建议 CKD 3~5 期非糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围（未分级）。

高钾血症是 CKD 患者全因死亡的独立危险因素。当血钾>5.0 mmol/L，CKD 患者心血管事件和死亡风险升高。一项纳入 911 698 例 CKD 患者的回顾性研究结果显示，血钾水平与死亡率呈U形曲线，当患者血钾水平>5.0 mmol/L 时，全因死亡率明显上升［84］。

食物摄入是钾的主要来源，此外血钾水平还受药物、肾功能、脱水、酸碱状态、血糖、肾上腺功能、代谢状态以及胃肠道等影响，因此尚无关于调整CKD 患者饮食中的钾摄入对血清钾水平影响的研究。目前多应用尿钾排泄量替代饮食中钾的摄入来研究其与CKD预后的关系［73］。一项关于CKD 2~ 4 期患者尿钾与 CKD 进展和全因死亡关系的研究发现，与低尿钾患者（<39.4 mmol/24 h）相比，高尿钾患者（≥67.1 mmol/24 h）发生显著的CKD进展［85］。

（五）磷

【推荐意见】

• 推荐 CKD 3~5 期非糖尿病患者限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围（1B）。

• CKD 3~5 期非糖尿病患者进行限磷饮食治疗时，应考虑摄入磷的来源（动物、蔬菜和食品添加剂）（未分级）。

Williams 等［86］的研究显示，低蛋白饮食和低磷饮食的慢性肾功能衰竭患者尿磷排泄显著减少。多项 RCT 研究评估了低蛋白饮食或极低蛋白饮食联合酮酸制剂对 CKD 4~5 期非透析患者血磷的影响，发现低蛋白饮食或极低蛋白饮食联合酮酸制剂的患者血磷显著降低［87‐89］。因此，限制饮食中磷的摄入被推荐用于预防和治疗高磷血症，CKD 3~5期的患者可通过强化教育和个性化饮食来实现降磷治疗。

食物中的磷来源于有机磷（动物和植物蛋白中的磷）或食品加工过程中应用含磷添加剂［74］。食品添加剂中的磷会增加 CKD 患者饮食中磷的摄入［90］，因此限磷饮食时，需考虑饮食中磷的来源。

（六）钙

【推荐意见】

• 建议CKD 3~4期患者（未服用活性维生素D）元素钙（包括食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂）摄入量800~1 000 mg/d以维持钙平衡（2C）。

在 CKD 患者中，由于肾组织损伤引起 1α 羟化酶降低，肠道钙重吸收减少引起的钙缺乏，是导致CKD 患者发生继发性甲状旁腺功能亢进和骨代谢紊乱的重要原因。此外，过量钙的摄入引起的异位钙化，可增加 CKD患者心血管事件和死亡风险［91］。在一项随机交叉研究中，8例 CKD 3~4期患者被随机分配至碳酸钙组（每日钙摄入量 2 457 mg）和对照组（每日钙摄入量957 mg），结果显示碳酸钙组患者出现正钙平衡，而对照组则为钙平衡［92］。

（七）代谢性酸中毒

【推荐意见】

• 建议 CKD 3~5 期非糖尿病患者通过增加饮食 中 水 果 和 蔬 菜 的 摄 入 降 低 机 体 的 净 产 酸量（2C）。

• 推荐 CKD 3~5 期非糖尿病患者通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量以延缓残肾功能的下降（1C）。

• 建议 CKD 3~5 期非糖尿病患者血清碳酸氢盐水平维持在24~26 mmol/L（2D）。

在CKD 3~5期患者的研究中发现，净产酸量增多与GFR下降和ESRD进展显著相关［87，90，93］。大量研究也证实口服碳酸氢钠或增加蔬菜和水果摄入以降低净产酸量，可延缓 CKD 进展。一项纳入CKD 3期患者并随访3年的研究发现口服碳酸氢钠或增加饮食中蔬菜和水果的患者eGFR下降更为缓慢［94］。另一项纳入CKD 4~5期患者的研究也发现，口服 18~24 个月碳酸氢钠可延缓 CKD 进展［95］。研究证实 CKD 3~5 期患者口服碳酸氢钠可改善营养状况，增加 SGA 评分和降低标准化蛋白氮呈现率（nPNA），提高血白蛋白和前白蛋白，显著增加上臂肌围径［96］。

（八）维生素D

【推荐意见】

• 建议 CKD 3~5 期非糖尿病患者应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏（2D）。

维 生 素 D 缺 乏 在 CKD 3~5 期 患 者 中 常 见 。2003 年 K/DOQI 指南和 2017 年 KDIGO 指南均推荐合并矿物质及骨代谢紊乱的 CKD患者补充维生素D2或 D3［97‐98］。补充维生素 D2和 D3可有效提高 CKD3~5 期患者血清 25（OH）D 浓度［99］。50 000 U/周维生素D2和25 000~50 000 U/周维生素D3的补充对于非透析 CKD 患者改善维生素 D 水平方面无明显差异。另外，荟萃分析结果显示，大剂量维生素 D3可降低CKD 3~5期患者的甲状旁腺素水平［100‐101］。

（九）外源性营养素的补充

【推荐意见】

• 合并 PEW 风险的 CKD 3~5 期成人非糖尿病患者，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的口服营养补充剂（未分级）。

• 成人 CKD 3~5 期非糖尿病患者通过营养干预和口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求时，建议肠内营养（2D）。

存在PEW的CKD患者由肾脏营养师提供个性化饮食咨询，但其摄入的蛋白质和能量常低于推荐的摄入量［102］。2013 年一项研究纳入血清白蛋白<38 g/L的470例ESRD患者［103］，其中276例患者给予口服营养补充剂，明显降低了住院率，但与未口服营养补充剂者相比死亡率无明显差异。若无法口服营养补充剂，或补充口服营养补充剂后仍无法提供足够能量时，建议给予管饲喂食或肠外营养。

四、CKD 3~5期糖尿病患者营养治疗

（一）蛋白质

【推荐意见】

• 推荐 CKD 3~5 期糖尿病且代谢稳定的患者蛋白质摄入量为 0.6 g·kg-1·d-1，并可补充酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1（1B）。

• 建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例（2C）

限制蛋白饮食是 CKD 3~5 期糖尿病患者营养治疗中最重要的组成部分，其可以降低CKD 3~5期糖尿病患者尿蛋白水平、延缓肾脏病进展、降低死亡风险、改善多种代谢紊乱［104‐105］。荟萃分析结果显示，低蛋白饮食可有效降低糖尿病患者尿白蛋白排泄率［106］。2019 年发表的共纳入 20 篇 RCT 研究的荟萃分析表明，低蛋白饮食（0.6~0.8 g·kg-1·d-1）治疗可显著降低DKD患者尿白蛋白排泄率和尿蛋白水平［107］。一项来自国内的 RCT 研究结果显示［108］，低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1）联合复方 α 酮酸可降低 CKD 3~4 期 DKD 患者尿蛋白，并改善患者的营养状态。一项针对CKD G3b~G4伴2型糖尿病老年患者的前瞻性队列研究（0.7 g·kg-1·d-1的蛋白质摄入）经过36个月随访发现，限制蛋白饮食有利于降低患者尿蛋白水平并具有肾脏保护作用［61］。荟萃分析结 果 显 示 ，坚 持 低 蛋 白 饮 食（0.6~0.8 g·kg-1·d-1）可改善 DKD患者 eGFR，延缓 CKD进展，具有肾脏保护作用［109］。一项针对 CKD 3~4期糖尿病患者的回顾性队列研究显示，单纯低蛋白饮食 （0.6 g·kg-1·d-1）的患者平均每年 eGFR 下降（12.3±11.3）ml·min-1·（1.73 m2）-1，补充 α 酮酸制剂后，患 者 eGFR 下降速度比单纯低蛋白饮食减缓 65%，并可保持较好的营养状态［110］。另一项前瞻性队列研究发现，给予极低蛋白饮食（0.3 g·kg-1·d-1）或低蛋白饮食（0.7 g·kg-1·d-1）治疗对糖尿病肾衰竭患者残余肾功能均具有保护作用，未出现明显营养不良的发生［111］。目前关于极低蛋白饮食对于DKD的肾脏保护作用尚缺少大规模的循证医学证据，因此，不推荐 CKD 3~5 期糖尿病患者常规给予极低蛋白饮食治疗。

除了蛋白质摄入量以外，膳食中蛋白质的质量也影响 CKD 3~5 期糖尿病患者肾脏进展。一项大型前瞻性观察性研究随访15.5年，结果显示饮食中增加红肉摄入量与 ESRD发生风险密切相关，并呈剂量依赖关系，而改变摄入蛋白质的种类来源，如增加鱼、蛋、奶制品等可降低 ESRD 发生风险［112］。通过增加大豆蛋白质比例的蛋白饮食（动物蛋白占35%，豆类蛋白占35%和蔬菜蛋白占30%），可显著降低DKD患者尿蛋白水平［113］。NHANES Ⅲ队列研究表明［114］，饮食蛋白结构中，增加高比例植物蛋白可降低CKD 3~5期DKD患者死亡率。

（二）热量

【推荐意见】

• 推荐CKD 3~5期糖尿病患者热量摄入为30~35 kcal·kg-1·d-1（2C）。

• 建议摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物以保证充足的热量（2D）。

• 推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入量，以维持正常的营养状况（1D）。

CKD 3~5 期患者在营养治疗过程中应保证摄入充足的热量以避免PEW的发生。目前尚无指南明确 CKD 3~5 期糖尿病患者理想的碳水化合物摄入量。一项前瞻性观察性研究发现，CKD 3~5期糖尿病患者给予 30~35 kcal·kg-1·d-1热量摄入，同时进行低蛋白饮食联合复方 α 酮酸可有效维持较好的营养状态，降低 PEW 的发生风险［115］。2014年美国糖尿病协会推荐 CKD 3~5 期患者总热量摄入为25~35 kcal·kg-1·d-1［63］。2017 年中国 CKD 患者膳食指导中［51］，CKD 4~5期患者在限制蛋白质摄入量的同时，热量摄入需维持在 35 kcal·kg-1·d-1（年龄≤60 岁）或 30~35 kcal·kg-1·d-1（年龄>60 岁），根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。2019 年最新 K/DOQICKD 营养指南推荐成人 CKD 1~5D 期代谢稳定的患者热量摄入25~35 kcal·kg-1·d-1，同时根据个体化进行调整。因此，临床上需要制定个体化热量平衡计划，目标是既要达到延缓 CKD进展，又要满足不同情况下患者的营养需求［116］。

一项针对 CKD 3~5 期成年患者的横断面研究发现，充足的热量联合低蛋白饮食可以延缓 CKD进展［117］。膳食中碳水化合物是热量供给的主要来源，占总热量的45%~60%［66］。研究显示，过多或过低的碳水化合物摄入均影响患者的生存预后［118］。一般建议含糖类碳水化合物应小于总热量的10%，以摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物为主以保证充足的热量［119］，但要注意血钾和血磷的监测。适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。鼓励 DKD 患者适当增加膳食纤维摄入，促进肠道蠕动，减少尿毒症毒素的吸收。

（三）液体和无机盐

【推荐意见】

• 建议 CKD 3~5期糖尿病患者根据尿量情况，适当限制及调整液体摄入量，维持机体液体平衡（1D）。

• 推荐CKD 3~5期糖尿病患者钠摄入量<2.3 g/d（相当于食盐6 g/d）（1B）。

• 建议 CKD 3~5 期糖尿病患者钠的摄入量应根 据 患 者 实 际 情 况 ，综 合 考 虑 给 予 个 体 化 建议（1D）。

钠盐摄入是DKD患者年GFR下降的独立危险因素［120］。限盐可降低患者血压和尿蛋白水平，并降低CKD患者心血管事件的发生风险［121］。一项针对 CKD 3~4 期伴高血压患者的双盲随机对照研究发现［81］，低钠饮食（60~80 mmol/d）可显著降低血压、容量负荷、尿蛋白水平。多个营养指南推荐DKD患者饮食限制钠的摄入量为 1.5~2.3 g/d［63，122‐123］。2010年美国饮食指南咨询委员会提出CKD并糖尿病患者钠的摄入量应<1.5 g/d（食盐 3.8 g/d）［124］；2017年我国CKD患者膳食指导建议CKD各期患者钠摄入量应<2.0 g/d［51］。不推荐食用低钠盐来限制钠的摄入，因为低钠盐中增加了钾的含量，易引起高钾血症。2019 年最新 K/DOQI CKD 营养指南 推荐 CKD 3~5 期 非 透 析 的 成 年 患 者 钠 摄 入 量 < 2.3 g/d［74］。

合并高血压和水肿的患者更应严格限制钠摄入量，包括限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等。钠的摄入量应根据患者实际情况综合考虑给予个体化建议。

（四）磷

【推荐意见】

• 推荐 CKD 3~5 期糖尿病患者调整饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围（1D）。

• 建议 CKD 3~5 期糖尿病患者磷的摄入量参考非糖尿病患者（2D）。

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者磷的摄入量应根据患者实际情况，综合考虑给予个体化建议（1D）。

CKD 3~5 期患者食物中的磷酸盐摄入量与ESRD的发生率、心血管疾病、非心血管疾病及全因死亡率均无相关性，提示血磷不只受饮食影响［125］。美国 NHANES Ⅲ研究通过 24 h 回顾法分析显示，饮食中磷的摄入对血清磷浓度影响轻微［126］。告知血液透析患者哪些产品（如碳酸饮料）含有较高无机磷并使其加以限制，可显著降低血磷水平［127］，故限制无机磷似乎更合理，可避免因过低蛋白质摄入引起 PEW 的发生。2007 年 K/DOQI 指南推荐 CKD患者磷摄入限制在 800~1 000 mg/d［70］。2017 年我国 CKD 患者膳食指导建议磷摄入量<800 mg/d［51］。2019 年中国 CKD 矿物质和骨异常诊治指南建议CKD G3a~G5D期患者，血磷超过目标值，应限制饮食磷摄入 800~1000 mg/d，或联合其他降磷治疗措施［128］。应选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入［129‐130］。磷的摄入量应根据患者实际情况综合考虑给予个体化建议，如营养不良、低磷血症患者应适当增加磷的摄入量。

（五）钙

【推荐意见】

• 推荐 CKD 3~5 期糖尿病患者调整元素钙的摄入以维持血钙在正常范围（1D）。

• 建议 CKD 3~5 期糖尿病患者钙的摄入量参考非糖尿病患者（2D）。

血钙紊乱（尤其是高钙血症）明显增加 CKD 患者心血管事件及死亡风险［131‐132］。透析预后与实践模式研究（DOPPS）Ⅰ~Ⅲ的数据显示，当血清钙在2.15~2.50 mmol/L范围时，患者死亡风险最低；血清钙>2.50 mmol/L 时全因死亡和心血管死亡风险最高［133］。2017年我国CKD患者膳食指导建议钙摄入量不应超过 2 000 mg/d［51］。2019 年中国 CKD 矿物质和骨异常诊治指南建议成人CKD G3a~G5D期患者，尽可能避免高钙血症［128］。2020年最新 K/DOQICKD营养指南对于CKD 3~4期未接受活性维生素D类似物治疗的患者，建议总的元素钙摄入量为800~1 000 mg/d（包括饮食钙、钙剂、含钙磷结合剂等）以维持钙平衡［74］。

（六）钾

【推荐意见】

• 建议 CKD 3~5 期糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围（1D）。

• 建议 CKD 3~5 期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入，必要时口服降钾药物（2D）。

对于高钾血症的CKD 3~5期糖尿病患者，应严格控制钾的摄入量，然而过度饮食限制，会增加肠道对钾的吸收［134］。目前关于 CKD 3~5期糖尿病患者 钾 的 摄 入 量 尚 缺 乏 高 质 量 循 证 医 学 证 据 。2019 年最新 K/DOQI CKD 营养指南未明确推荐CKD患者钾的摄入量。2017年我国CKD患者膳食指导建议当 CKD患者出现高钾血症时应限制钾的摄入［51］。澳大利亚营养医师协会建议 CKD 3~4 期患者，如果血钾>6.0 mmol/L，应减少饮食钾的摄入量，CKD 5 期患者应制定个体化的钾摄入量［135］。2007年欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南推荐透析前 CKD 患者如果血钾>6.0 mmol/L，每日钾摄入量为 50~70 mmol（1 950~2 730 mg）［136］。对于血钾>5.5 mmol/L 的肾功能衰竭患者，推荐饮食钾摄入量应<3 g/d（<77 mmol/d），并要保证营养摄入均衡［137］。经过纠正可逆因素和低钾饮食后，血钾仍较高者，建议口服降钾药物治疗以维持患者血钾于正常范围。目前尚不清楚服用降钾药物时可否正常服用含钾高的食物［138］。

（七）维生素和微量元素

【推荐意见】

• 建议 CKD 3~5 期糖尿病患者可适当补充缺乏的维生素（1D）。

• 建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的 CKD 3~5 期糖尿病患者（1D）。目前关于 CKD 3~5 期糖尿病患者维生素和微量元素的摄入量缺少循证医学研究证据。2019年最新K/DOQI CKD营养指南建议CKD 1~5D的成人患者，如果证实叶酸、维生素 C 和维生素 D 缺乏可给予适当的补充。不建议常规补充维生素 E 或维生素A，避免增加潜在的毒性反应。2017年我国CKD患者膳食指导建议当出现贫血时，应补充含铁量高的食物［51］。补充其他微量元素以维持血液中正常范围为宜。2017年英国国家卫生与临床优化研究所指南建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的患者［35］。2020 年最新 K/DOQI CKD 营养指南不建议CKD 1~5D成人患者常规补充硒和锌［74］。

（八）外源性营养素

【推荐意见】

• 建议 CKD 3~5 期糖尿病患者出现高分解代谢或PEW，可考虑给予口服营养补充剂（2D）。

• 如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量，建议给予管饲喂食或肠外营养（2D）。

目前关于 CKD 3~5 期糖尿病患者外源性营养素的补充尚缺乏循证医学研究证据。建议伴有高分解代谢或 PEW 的患者，可考虑给予口服营养补充剂，如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量，建议给予管饲喂食或肠外营养。

五、MHD患者营养治疗

（一）蛋白质

【推荐意见】

• 建议血液透析患者蛋白质摄入量 1.0~1.2 g·kg IBW-1·d-1（IBW为理想体重）（2D）。

• 建议摄入的蛋白质 50% 以上为高生物价蛋白（2D）。

• 低蛋白饮食的血液透析患者补充复方 α 酮酸 制 剂 0.12 g·kg-1·d-1 可 以 改 善 患 者 营 养 状态（2C）。

2000 年 K/DOQI 指南推荐血液透析患者蛋白质摄入量为 1.2 g·kg-1·d-1，且 50% 以上为高生物价蛋白［139］。2020年 K/DOQI指南更新了对于 MHD患者的蛋白质摄入推荐：对于代谢稳定的MHD患者，推荐蛋白质摄入 1.0~1.2 g·kg IBW-1·d-1［74］。Jiang等［140］的荟萃分析纳入 3项 MHD 研究及 2项维持性腹膜透析研究，比较不同蛋白质摄入组间血清白蛋白、胆固醇及三酰甘油水平，结果显示，低蛋白饮食补充复方 α 酮酸组血清白蛋白水平显著高于常规饮食组。补充必需氨基酸或其酮酸类似物可以改善透析患者的营养状态。

（二）热量

【推荐意见】

• MHD患者饮食能量需求与健康人类似（2C）。

• 建 议 MHD 患 者 热 量 摄 入 为 35 kcal·kgIBW-1·d-1（2D），60 岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白>40 g/L，SGA评分A级）可减少至30~35 kcal·kg IBW-1·d-1（2D）。

• 根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、合并疾病和炎症水平等，制定个体化热量平衡计划（2D）。

充足的热量摄入是保证血液透析患者营养供给的前提。Shah 等［141］的研究显示 MHD 患者的饮食能量需求与健康人类似，病情稳定、活动量较小的MHD患者平均饮食能量需求31 kcal·kg-1·d-1，但个体差异较大（26~36 kcal·kg-1·d-1）。Kang 等［142］ 对 144例患者随访 10年发现每日热量摄入（DEI）<25 kcal·kg-1·d-1的血液透析患者全因死亡率增加。一项多中心研究探讨1 039例血液透析患者的热量摄入与死亡率的关系，发现DEI与透析患者的全因及心血管病死亡率呈 U 型关系，转折点分别约为40 和 36.5 kcal·kg IBW-1·d-1。 在 DEI≥40 kcal·kgIBW-1·d-1的患者中全因死亡率风险随着 DEI 增加而显著增加，而在 DEI<36.5 kcal·kg IBW-1·d-1的参与者中，随着 DEI 的增加，心血管疾病死亡的风险降低［143］。实际工作中，应制定个体化热量平衡计划，根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、合并疾病和炎症水平等进行调整，以维持正常的营养状况。

（三）液体和无机盐

【推荐意见】

• 建 议 透 析 间 期 体 重 增 加 < 干 体 重 的5.0%（2C）。

• 建议控制钠盐摄入（食盐<5 g/d）（2C）。

• 建议控制高钾饮食（2C），保持血清钾在正常范围内（2D）。

因肾脏排泄和调节功能衰竭，血液透析患者常处于液体超负荷状态，机体水钠潴留可导致高血压、肺水肿、心力衰竭等并发症。大量研究证实，液体超负荷与血液透析患者高死亡风险相关［144‐145］。DOPPS 分析数据显示透析间期体重增长（IDWG）>透析前体重4.8%的患者死亡风险显著增加［144］。

高钠饮食与高死亡风险密切相关［146］，并造成IDWG 过多。无尿的血液透析患者，将食盐摄入量限制于<6 g/d，可将 IDWG 控制在 0.8 kg/d 以内［147］。Kayikcioglu等［148］通过横断面研究发现，限制血液透析患者钠盐摄入（食盐<5 g/d）可减少降压药物使用（需要降压药物的患者比例<10%），有助于改善血液透析患者容量管理，降低透析患者透析中低血压发生，并改善左心室肥厚和左心室功能。

高钾血症与长期血液透析患者的高死亡率相关，透析前血清钾>6.0 mmol/L 的患者全因死亡率高，心律失常发生率显著升高［149］。一项随访5年的多中心研究发现钾的摄入量与生存率直接相关，饮食中钾摄入量最高的四分位数组患者 5 年死亡率最高［150］。

（四）钙及磷的摄入

【推荐意见】

• 建议 MHD 患者根据血钙水平及同时使用的活性维生素D、拟钙剂等调整元素钙的摄入（2D）。

• 建议MHD患者磷摄入量800~1 000 mg/d（2C）。

• 推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少含磷食品添加剂（1B）。

• 控制蛋白质摄入（0.8 g·kg-1·d-1）联合复方α酮酸可改善血液透析患者的高磷血症（2C）。

CKD 3~4 期未接受活性维生素 D 类似物治疗的患者建议总元素钙摄入量为 800~1 000 mg/d（包括膳食钙、钙补充剂、含钙磷结合剂等）以维持钙平衡。血液透析患者钙磷矿物质代谢紊乱更为突出，须考虑根据血钙水平及同时使用的活性维生素D、拟钙剂等，调整钙摄入量。

高磷血症是MHD患者死亡和心血管并发症的独立危险因素［151］，高磷/蛋白比值与血液透析患者的死亡率密切相关［152］。2000 年 K/DOQI 指南建议透析患者每日磷摄入量 800~1 000 mg/d 以维持正常的血磷水平［139］。Sullivan 等［127］通过 RCT 研究证明在不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少磷酸盐添加剂可适当改善血液透析患者的高磷血症。采用营养价值相当的不含磷添加剂食品代替含磷添加剂的加工食品，可使合并高磷血症的血液透析患者血磷水平显著下降［153］。一项短期 RCT 研究发现低蛋白饮食（0.8 g·kg-1·d-1）联合复方 α 酮酸可以改善 MHD 患者的钙磷代谢紊乱，同时保持患者良好的营养状况［154］。需要指出的是，在 MHD 患者中，PEW 对预后的影响大于高磷血症，合并 PEW 的血液透析患者应首先纠正营养不良，而不是严格控制高磷血症［155］。

（五）维生素和微量元素

【推荐意见】

• 对于长期饮食摄入不足的血液透析患者，可补充多种维生素，包括所有水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症（2D）。

• 不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸（1A）。

• 建议血液透析患者补充维生素 C 60 mg/d（2D），不推荐过度补充维生素 C，以免导致高草酸盐血症（2C）。

• 建议合并 25（OH）D 不足或缺乏的血液透析患者补充普通维生素D（2C）。

对于长期饮食摄入不足的血液透析患者，可补充多种维生素，包括所有水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症。

血液透析患者饮食中叶酸摄入量低而未定期口服补充剂可能会导致叶酸缺乏，并可能导致对促红细胞生成素反应低下［156］。血液透析患者如合并叶酸、维生素 B12 缺乏，建议补充叶酸、维生素B12 以纠正叶酸或维生素 B12 缺乏/不足。荟萃分析显示，通过补充叶酸可降低 MHD 患者的高同型半胱氨酸血症，而不能降低心血管病死亡及全因死亡率，因此不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸［157］。健康成年人的维生素 C 推荐摄入量为男性90 mg/d，女性75 mg/d，对于有维生素C缺乏风险的血液透析患者，考虑补充维生素C。建议血液透析患者补充维生素 C 60 mg/d，疑似亚临床维生素 C 缺乏的患者每周口服 1.0~1.5 g 维生素 C，或每次透析经静脉补充维生素 C 300 mg［158］。但须避免过度补充维生素C，否则可导致高草酸盐血症［159］。

长期血液透析患者中 25（OH）D 缺乏症很常见，一项多中心随机安慰剂对照临床试验证明补充营养性维生素D可增加血液透析患者的25（OH）D水 平，而不影响血钙、血磷及甲状旁腺素水平［160］。服用普通维生素 D 是否能够改善临床预后尚无研究证实。不建议常规补充维生素 A和维生素 E，如需补充，应监测毒性。

（六）外源性营养素

【推荐意见】

• 若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在临床营养师或医师的指导下给予口服营养补充剂，有助于改善血液透析患者的血清白蛋白、前白蛋白水平（2A）。

• 若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食或肠外营养（2D）。

若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，应在临床营养师或医师的指导下给予口服营养补充剂。多项研究显示口服补充剂可改善血液透析患者的血清白蛋白、前白蛋白水平和臂围［161］。但最近一项RCT研究显示，口服补充剂未能改善身体机能指标及降低心血管病风险［162］。口服营养补充剂最终能否改善临床结局仍不明确，需要大型设计良好的临床试验探索［161］。MHD患者可以选用低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方的口服营养补充剂。

无法增加经口摄食的重度厌食患者或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食或肠外营养。采用经鼻管饲补充可能有效，短疗程的整夜管饲可充分改善营养状况，从而可恢复充分的经口膳食［163］。一项前瞻性、多中心、随机、开放标签的随机对照Ⅳ期临床试验显示，给予中度或重度营养不良的MHD患者每周3次透析中肠外营养（IDPN）16周可显著提高患者的前白蛋白水平（干预组血前白蛋白平均升高26.31 mg/L，对照组平均下降18.4 mg/L）［164］。但最新的荟萃分析显示，与推荐的口服补充剂或饮食咨询治疗方法相比，IDPN 并未持续改善患者的健康状况或临床上重要的营养结果［165］。

六、维持性腹膜透析患者营养治疗

（一）蛋白质

【推荐意见】

• 推荐无残余肾功能患者蛋白质摄入量 1.0~ 1.2 g·kg-1·d-1，有残余肾功能患者0.8~1.0 g·kg-1·d-1；摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白（2D）。

• 建议全面评估患者营养状况后，个体化补充复方α酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1（2B）。

2000 年 K/DOQI 指南推荐透析患者膳食蛋白质摄入量为 1.2 g·kg-1·d-1，且 50% 以上为高生物价蛋白［139］。但对于中国腹膜透析人群，这一标准难以达到［166‐167］。多项针对中国透析人群的临床研究表明，对于无残肾功能的透析患者，蛋白质摄入量在 1.0~1.2 g·kg-1·d-1时患者获益明显，蛋白质摄入量甚至可以更低［168‐170］。一项针对中国人群的研究纳入了营养良好且无残肾功能的38例血液透析患者和 44 例腹膜透析患者，后者平均蛋白质摄入量（0.91±0.28）g·kg-1·d-1，且两组氮平衡和透析充分性相当［170］。另一项针对中国人群的研究纳入了125例无残肾功能的腹膜透析患者，蛋白质摄入量（0.80±0.25）g·kg-1·d-1，研究结果显示低蛋白饮食能够很大程度上促进患者透析充分［168］。有残肾功能的腹膜透析患者蛋白质摄入量在 0.8~1.0 g·kg-1·d-1时患 者 获 益 明 显 ，蛋 白 质 摄 入 量 甚 至 可 以 更低［166，169，171‐172］。一项针对中国腹膜透析人群的队列研究纳入 47 例有残肾功能的腹膜透析患者，根据蛋白质摄入量≥0.8 g·kg-1·d-1、可变、<0.8 g·kg-1·d-1分 组，随访 1 年结果显示，低蛋白饮食并不一定会导致营养不良［166］。

多项研究显示，应用优化蛋白饮食联合复方α 酮酸制剂（0.12 g·kg-1·d-1）治疗有利于腹膜透析患者预后。一项针对中国腹膜透析人群的 RCT 研究入选60例患者，随机分为3组，常规蛋白组（1.0~ 1.2 g·kg-1·d-1），低蛋白（0.6~0.8 g·kg-1·d-1）联合复方 α 酮酸制剂组（0.12 g·kg-1·d-1），单纯低蛋白组（0.6~0.8 g·kg-1·d-1），每组 20 例，随访 1 年结果显示，低蛋白联合复方α酮酸制剂显著延缓患者残余肾功能丢失，且不会引起营养不良［169］；进一步亚组分析发现，复方α酮酸制剂联合优化蛋白饮食可有效改善腹膜透析患者血浆氨基酸谱［172］。另一项前瞻性RCT研究纳入100例腹膜透析患者，随机分为试验组（蛋白质摄入量 0.8~1.2 g·kg-1·d-1+复方 α酮 酸制剂）和对照组（蛋白质摄入量0.8~1.2 g·kg-1·d-1），随访 6个月，结果表明使用复方 α酮酸制剂能够降低 CRP、改善代谢［171］；此外，可有效改善维持性腹膜透析患者的营养状况，改善 CKD 矿物质与骨异常，提高生存率和患者生存质量［169，171‐172］。

（二）能量

【推荐意见】

• 推 荐 维 持 性 腹 膜 透 析 患 者 热 量 摄 入 为35 kcal·kg IBW-1·d-1（2D）。

• 60 岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白>40 g/L，SGA 评分 A 级）可减少至30~35 kcal·kg IBW-1·d-1（2D）。

• 计算能量摄入时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量（2D）。

2017 年中国 CKD 患者膳食指导中指出［51］，CKD 4~5期患者在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在 35 kcal·kg-1·d-1（年龄≤60 岁）或 30~35 kcal·kg-1·d-1（年龄>60 岁），根据患者的身高、体 重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。2020 年最新 K/DOQI CKD 营养指南推荐成人 CKD 1~5D 期代谢稳定的患者能量摄入25~35 kcal·kg-1·d-1，根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、合并疾病、CKD 分期和炎症水平进行调整，以维持正常的营养状态［74］。在中国腹膜透析患者中有关能量摄入的证据有限，目前研究报道中腹膜透析患者能量摄入水平为 25~35 kcal·kg-1·d-1［171］。

腹膜透析患者能量摄入的总体原则与血液透析相同。但腹膜透析患者能量的摄入包括经饮食摄入和经腹膜吸收葡萄糖［173］。经腹膜吸收葡萄糖量=透析液葡萄糖浓度（mmol/L）×注入透析液总量（L）-透出液葡萄糖浓度（mmol/L）×透出液总量（L）［174］。研究表明，在腹膜转运功能正常的患者中，透析液中约60%的葡萄糖被吸收，即100~200 g葡萄糖/24 h；近年针对中国腹膜透析患者的研究显示，患者平均每天吸收葡萄糖 65.7 g，平均吸收64.6%，从透析液中吸收的葡萄糖占总能量摄入的13.8%［175］。

（三）液体和无机盐

【推荐意见】

• 推荐容量情况稳定的腹膜透析患者每日液体摄入量=500 ml+前 1 天尿量+前 1 天腹膜透析净脱水量（2D）。

腹膜透析患者常处于容量超负荷状态，水钠潴留可导致高血压、肺水肿、心力衰竭等并发症。大量研究证实，容量超负荷可以显著增加腹膜透析患者死亡率。腹膜透析患者，尤其是无残余肾功能的患者，应避免摄入过多的液体和钠盐。研究表明，严 格 饮 食 容 量 控 制 能 够 降 低 腹 膜 透 析 患 者 死亡率［176］。

（四）外源性营养素

腹膜透析患者肠内营养或肠外营养治疗原则参照血液透析患者。

七、肾移植受者营养治疗实施方案

（一）蛋白质

【推荐意见】

• 肾移植术后应根据患者eGFR的变化适当调整蛋白质摄入量（2C）。

• 移植术后 3 个月内推荐高蛋白饮食，蛋白质摄入量1.4 g·kg-1·d-1，移植术后>3个月推荐限制/低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6~0.8 g·kg-1·d-1为宜，并可补充复方α酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1（2C）。

一项纳入5 684例肾移植受者的观察性研究表明，术前肥胖不会降低移植术的成功率，虽然肥胖最终会导致各种问题，但术前低体重与移植术后失功显著相关［177］。因此，术前需要摄取足够的蛋白质和热量，保持良好的营养状况，可以降低移植后风险，促进骨矿物质代谢平衡。移植早期，由于大量的糖皮质激素使用，蛋白质消耗多，加之手术的应激，使得体内的蛋白质异化作用大增，肌肉保留更困难，因此需要摄取足够的蛋白质和能量维持正氮平衡，促进伤口愈合，降低感染风险，故推荐摄入的蛋白量大；而到移植后期，营养目标调整为减少肥胖，预防高血压、高血脂、高血糖，则不需要过量的蛋白质［135］。

蛋白质的摄入随着移植的不同时期而不同，目前关于蛋白质摄入量尚无统一标准。一般认为在移植后的早期（一般4~6周），建议蛋白质摄入量为1.4 g·kg-1·d-1，足以纠正负氮平衡，肾移植受者逐渐恢复。如果出现慢性抑制物排异或者失功，则需要限制蛋白质的摄入，延缓肾脏病进展［135］。也有学者建议术后蛋白质摄入量为 1.3 g·kg-1·d-1，稳定期间0.8 g·kg-1·d-1［178］。一项长达12年的对照研究发现，限制蛋白质及钠摄入组（蛋白质 0.8 g·kg-1·d-1，钠 3 g/d）的预后好于非限制组（蛋白质 1.4 g·kg-1·d-1， 钠5 g/d）［179］。有专家建议移植术后早期，蛋白质摄入推荐量为0.8~1.5 g·kg-1·d-1［180］。

（二）热量

【推荐意见】

• 术后早期热量摄入推荐维持在 30~35 kcal·kg-1·d-1，稳定阶段推荐25~30 kcal·kg-1·d-1（2C）。

肾移植受者术后体重都会有所增加，多为10%~35%［181］，研究发现术后第 1年超重肥胖高发，而 这 些 都 是 移 植 后 新 发 糖 尿 病 的 危 险 因 素 。INTENT研究将肾移植受者分为营养干预组和对照组，观察移植后 1 年内肾移植受者的体重改变，从而得出营养干预的必要性［182］。因此，对于移植术后患者的体重管理十分重要，摄入的能量要保证维持在标准体重，维持良好的营养状况，但需要避免高血糖、高血压等。术后能量需求高，建议 30~35 kcal·kg-1·d-1，到术后稳定阶段，推荐25~30 kcal·kg-1·d-1，维持标准体重即可［183］。

（三）液体和无机盐

【推荐意见】

• 肾移植受者若尿量正常，一般不限制液体摄入量（2D）。

• 肾移植术后患者进一步控制高血压，将钠摄入量限制在3 g/d（2C）。

肾移植后如肾功能恢复良好，尿量正常，一般不限制液体摄入量。

高血压在肾移植受者中较常见，并且是心血管疾病的危险因素，而心血管疾病是该人群发病和死亡的重要原因［184］。肾移植后的钠摄入限制可否降低 高 血 压 带 来 的 心 血 管 风 险 缺 乏 相 关 研 究 ，Bernardi等［179］研究了48例肾移植受者，这些患者接受了规定的蛋白质（0.8 g·kg-1·d-1）、钠（3 g/d）和脂质（不超过总能量的 30%）的摄入。每月测定患者的24 h尿素和尿钠排泄，并通过肌酐清除率和肾显像评估肾功能。该研究证实了长期限制 3 g/d的钠摄入量，控制蛋白质摄入量可稳定移植肾功能。

（四）钙和磷的摄入

【推荐意见】

• 补充维生素 D 对成年肾移植受者的骨矿物质密度具有有益作用（2B）。

• 钙和维生素 D 补充联合治疗比单独补充维生素D更有效地保持骨矿物质密度（2C）。

• 饮 食 中 钙 的 每 日 推 荐 摄 入 量 为 800~ 1 500 mg（2D）。

• 建议每日磷摄入量1 200~1 500 mg/d（2D）。

移植后骨矿物质密度迅速下降，并且在移植后的前2年持续［185］。免疫抑制剂的使用，钙吸收减少和甲状旁腺功能亢进会导致移植后骨骼进一步弱化。使用维生素 D 或类似物（含或不含钙）似乎对预防骨折风险有益［186］。在一项前瞻性研究中，El‐Husseini等［187］将 30例双能 X线测定为低骨矿物质密度（z‐score≤-1）的肾移植受者分为两组，对照组接受安慰剂，试验组每天口服 0.25 μg 阿法骨化醇。在研究前和研究结束时评估研究对象的骨代谢参数（全段甲状旁腺素、血清骨钙素和尿脱氧吡啶啉）和骨密度。随访 1 年后发现，对照组的腰椎骨 密 度 从 -2.2 降 至 -2.5，而 在 试 验 组 从 -2.1 升 至-0.6（P<0.001），且血清甲状旁腺素水平明显降低（P=0.042）。Veroux 等［188］推荐饮食中钙摄入量为 800~1 500 mg/d，维 生 素 D 摄 入 量 为 0.25~ 0.50 μg/d。尽管尚无研究证明单一药物（钙、维生素D或双膦酸盐）在预防骨质流失风险方面的有益作用，但这些药物的组合可明显降低骨折风险［183］。

低磷血症是肾移植后的常见并发症，可能会影响多达90%的移植受者［185］。低磷血症可能会对肌肉系统产生负面影响，导致肌肉无力，在更严重的情况下甚至引起横纹肌溶解症［185］。低磷血症在大多数肾移植受者中持续存在，Teplan等［189］推荐磷摄入量为1 200~1 500 mg/d。

（五）维生素和微量元素

【推荐意见】

• 不推荐在肾移植受者中常规补充叶酸降低同型半胱氨酸水平（2D）。

高同型半胱氨酸在一般人群中与心血管疾病相关，但其作用仍有争议。补充叶酸、维生素B6和维生素B12会降低同型半胱氨酸水平。但是，由于目前尚无充分的证据表明同型半胱氨酸在心血管疾病发病中的作用，在肾移植受者中不建议添加维生素来降低同型半胱氨酸水平。

指南制定成员

指南制定组长：陈香美（解放军总医院第一医学中心）

顾问：林善锬（复旦大学附属华山医院）

执笔专家组组长：陈香美（解放军总医院第一医学中心）

副组长：孙雪峰（解放军总医院第一医学中心）；林洪丽（大连医科大学附属第一医院）

主要成员：陈伟（北京协和医院）；刘岩（广州市红十字会医院）；何娅妮（陆军特色医学中心）；倪兆慧（上海交通大学医学院附属仁济医院）；何强（浙江省人民医院）；袁伟杰（上海交通大学附属第一人民医院）；蔡广研（解放军总医院第一医学中心）；汪年松（上海交通大学附属第六人民医院）

统稿专家组

组长：林洪丽（大连医科大学附属第一医院）

主要成员：孙雪峰、黄梦杰（解放军总医院第一医学中心）；李龙凯、方明、陈吉林、杨宁、张旭（大连医科大学附属第一医院）

讨论专家组（按姓氏汉语拼音排列）车霞静（上海交通大学医学院附属仁济医院）；陈靖（复旦大学附属华山医院）；陈孟华（宁夏医科大学总医院）；陈晓农 （上海交通大学医学院附属瑞金医院）；陈意志（解放军总医院海南医院）；程虹（首都医科大学附属北京安贞医院）；程庆砾（解放军总医院第二医学中心）；丁国华（武汉大学人民医院）；丁小强（复旦大学附属中山医院）；董哲毅、段姝伟（解放军总医院第一医学中心）；方敬爱（山西医科大学第一医院）；方艺（复旦大学附属中山医院）；冯哲（解放军总医院第一医学中心）；付平（四川大学华西医院）；郝传明（复旦大学附属华山医院）；胡雯（四川大学华西医院）；黄继义（厦门大学附属第一医院）；黄梦杰（解放军总医院第一医学中心）；贾强（首都医科大学宣武医院）；李冀军、李平（解放军总医院第一医学中心）；李文歌（中日友好医院）；李英 （河北医科大学第三医院）；梁馨苓（广东省人民医院）；刘健（新疆医科大学第一附属医院）；刘书馨（大连市中心医院）；刘维萍（秦皇岛市第一医院）；刘文虎（首都医科大学附属北京友谊医院）；罗萍（吉林大学第二医院）；毛永辉（北京医院）；牟姗（上海交通大学附属仁济医院）；邵凤民（河南省人民医院）；孙世仁（空军军医大学西京医院）；万建新（福建医科大学附属第一医院）；王锋（上海交通大学附属第六人民医院）；王莉（四川省人民医院）；王荣（山东省立医院）；王文健（广东省人民医院）；王涌、吴杰（解放军总医院第一医学中心）；吴永贵（安徽医科大学附属第一医院）；邢昌赢（江苏省人民医院）；许艳芳（福建医科大学附属第一医院）；杨琼琼（中山大学附属第二医院）；姚颖（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；张爱华（首都医院大学宣武医院）；张伟光（解放军总医院第一医学中心）；张欣洲（深圳市人民医院）；赵德龙、郑颖（解放军总医院第一医学中心）；周巧玲（中南大学湘雅医院）；朱凤阁（解放军总医院第一医学中心）；庄永泽（联勤保障部第九〇〇医院）；卓莉（中日友好医院）

秘书：黄梦杰（解放军总医院第一医学中心）

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

参   考   文   献

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